帕金森病脑起搏器术后帕金森病药物调整----胡小吾

帕金森病脑起搏器术后帕金森病药物调整----胡小吾

一、术后早期用药（术后1周）

术后药物剂量需根据帕友术前情况、术后运动症状及异动情况决定，以控制运动症状，又没有明显异动为原则。术后完全清醒后就恢复术前用药，不建议马上减药，更不要停药，尤其是对术前震颤、强直等运动症状明显的帕友，维持术前服药剂量。但电极植入后有微毁损效应，症状明显减轻者，可以适当减少复方左旋多巴（美多芭或者息宁）剂量，其他多巴胺受体激动剂等药可以照常使用。

对于术前有异动症，但异动症不是很严重的帕友，应适当减少美多芭或者息宁剂量，如术前每顿服1片美多芭，术后可以先服每顿半片美多芭，以免产生剧烈异动。如果服半片美多芭后没有异动，但运动症状比较明显，下一顿服3/4片美多芭。对术前异动症明显，美多芭或者息宁剂量比较大的帕友，术后服小剂量美多芭或者息宁，观察异动和运动症状情况。对术前异动症明显，美多芭和息宁剂量不大的帕友，术后可暂时不用美多芭和息宁，观察异动症状和运动症状。如果术后没有服美多芭和息宁仍出现异动症状，继续停用美多芭和息宁。待微毁损效应消失，异动症消失，运动症状复发，酌情给予小剂量美多芭或者息宁。如果术后没有异动症状，但有运动症状，酌情给予小剂量美多芭或者息宁。

总之服药要控制运动症状，又不出现明显异动为原则。术后根据运动症状和异动症状表现，调整美多芭和息宁用药，如果运动症状明显，美多芭和息宁恢复术前剂量，如果异动症状明显，美多芭和息宁减量，甚至停用。

对年龄较大、认知有下降、有精神症状的帕友，术后早期可能出现谵妄、躁动、嗜睡、精神症状恶化等风险，如果不是术前控制运动障碍的主要药物（如金刚烷胺、安坦和多巴胺受体激动剂等），可以减少或暂停以避免相应的不良反应。如果术后出现幻觉、被害妄想，给予奥氮平、喹硫平、氯氮平等治疗。出现谵妄、躁动症状予右美托咪定等镇静药治疗。

二、DBS开机前（术后1周至1个月）

帕友出院时我们要向帕友和家属交代清楚，出院后电极的微毁损效应逐渐消退，症状又慢慢恢复到术前状态。这是正常现象，不要紧张。如果没有异动，帕金森病药物可逐渐恢复到术前用药方案。建议此时仍以美多芭或者息宁为主，特别是对于70岁以上高龄帕友、术前有轻度认知障碍或者神经精神症状帕友。对于术前有异动或者术后发生异动帕友，继续减少美多芭或息宁剂量；对于术前及术后剂末现象严重的帕友，可以考虑适当增加美多芭或者息宁剂量或者其他抗帕金森病药物，以更好控制症状，平稳度过。

三、DBS开机早期

通常在术后一个月脑水肿、微毁损效应消失，体力恢复后正式开机。开机前先不服药，每个触点刺激测试完了，脉冲发生器开启开始服帕金森病药，观察药物起效、脉冲发生器开启情况下运动症状改善情况和异动症表现。

服药原则类似术后围手术期服药原则。如果开机前服药后是没有异动，开机后首顿美多芭和息宁先不减药或者少减药。如果出现异动，待异动症消失后下一顿美多芭或者息宁要减量。异动症状越重，减得越多，甚至暂时停用。比如开机前服美多芭每顿1片，没有异动。开机后可以服美多芭每顿3/4片，观察有没有异动症状。如果无异动，症状控制也比较满意，就每顿服3/4片，1-2周后根据情况调整剂量。如果开机后服3/4片美多芭异动明显，等异动症消失后下一顿服1/2片或者1/4片美多芭。如果开机前服美多芭每顿半片，没有异动症，开机后继续服美多芭每顿半片。如果有异动症，下一顿美多芭减为1/4片。如果开机前美多芭每顿服半片，有异动症，开机后美多芭服1/4片。如果服1/4片仍然有异动，调低刺激电压或者暂时不服美多芭。

四、DBS开机后长期治疗期间

在应用常规DBS参数后根据帕友症状改善程度，决定抗帕金森病药物的种类和剂量。如果丘脑底核刺激参数已经比较充分控制帕金森病症状、帕友可维持较好的生活质量、无显著刺激相关副作用，可以逐渐减少抗帕金森病药物。如果没有异动症，减药速度易慢，通常在术后3-6个月左右减到位。如果DBS有刺激相关副作用而不能提高刺激参数，可以考虑在DBS程控达到稳定状态后，调整抗帕金森病药物。

服用抗帕金森病药物的种类和剂量应参考帕友年龄、职业和生活需求、术后的运动症状、非运动症状（特别是认知状态和体 位性低血压等）以及运动并发症等因素综合分析。手术和服药是相辅相成，做手术并不是为了不服药，服药也不是为了不做手术。丘脑底核刺激术后药量通常可以减少1/3-2/3左右，但也不是每个术后帕友都能减药，如果药减了，症状又明显加重，也就不能减药。如果术前剂量本身就不大，也没有什么副作用，术后就不一定减药。苍白球内侧部刺激不建议减药量。

对于合并直立性低血压的帕金森病帕友，应首先考虑调整对血压影响较大的药物，如多巴胺受体激动剂。对于合并幻觉、被害妄想等精神症状的帕金森病帕友，应考虑按照下列顺序减少抗帕金森病药物：安坦、金刚烷胺、多巴胺受体激动剂、B型单胺氧化酶抑制剂、左旋多巴制剂等。对于合并认知障碍的帕金森病帕友，应在DBS术后避免服用安坦、金刚烷胺等药物。